O que as mulheres gestantes precisam ter como norte nesse momento de pandemia, para que passem por essa fase, chegue a hora do parto e tudo fique bem?

O primeiro ponto a ser destacado é que nós ainda estamos vivendo um período de muito mais perguntas sobre essa correlação da Covid-19 com a gestação do que de respostas concretas. Então muito do que a gente tem assumido como conduta e como orientação tem a ver com nossa experiência anterior com outras viroses de transmissão respiratória, como por exemplo a H1N1, e as experiências com outras infecções que puderam passar da mãe para o bebê, como é o caso da infecção por Zika vírus. Na Covid-19 muitas dúvidas ainda não estão respondidas. No começo da pandemia, considerando as experiências de outros países que já tinham vivido a pandemia antes que o Brasil, as gestantes em princípio foram classificadas como não sendo um grupo de maior risco. E, olhando pelo retrovisor, a gente percebe que de certa forma isso trouxe um risco adicional.  Não que as gestantes devam ficar em pânico porque estão grávidas e a gente vive uma pandemia, a ideia não é assustá-las. Isso é tudo que elas não precisam. Entretanto, como a gravidez muda muita coisa no corpo da mulher, inclusive no sistema imunológico, é necessário que as gestantes sejam entendidas como um grupo que merece atenção especial e que merece mais cuidado durante a gestação. Outra coisa que acho importante destacar é que muitos sintomas que são próprios da gravidez são capazes de confundir as gestantes em relação a outras doenças. E na Covid-19 não é diferente. Então, as grávidas podem apresentar mais cansaço, alguma dificuldade respiratória, tosse, a questão do refluxo gastroesofágico durante a gestação, que é muito comum e que provoca tosse, provoca rouquidão e isso muitas vezes deixa as mulheres inseguras em relação a saber se é ou não a manifestação de uma doença que está assustando tanto. Então um primeiro ponto a destacar é: a gente sabe menos do que gostaria e por conta da fragilidade especial da gravidez, dessa condição especial de estar grávida, ela precisa ser encarada como um grupo que merece sim cuidados muito especiais. 

Quais são os principais cuidados nesse momento para ir ao pré-natal, outra consulta ou se a mulher precisar sair para fazer qualquer outra coisa?

É essencial destacar que o pré-natal, mesmo para aquela gestante que não tem outras complicações, que é o pré-natal que a gente chama de risco habitual, precisa ser encarado como um serviço essencial. E ele deve ser continuado. A gente não deve suspender o pré-natal, ou evitar as consultas de pré-natal em função da pandemia. É óbvio que isso pode sofrer adaptações. Então nesse período a gente tem recomendado que o primeiro trimestre da gravidez, até as 14 semanas, e o último trimestre da gravidez, a partir de 28 semanas, são os momentos prioritários para as consultas presenciais, onde é muito importante que a gestante esteja mesmo no consultório do médico, que ela seja examinada, que ela seja vista, e que esse cuidado aconteça pessoalmente. No meio da gravidez, no segundo trimestre, que é um período que costuma mesmo ser mais tranquilo, a gente pode lançar mão de recursos como a telemedicina. Hoje, por exemplo, o WhatsApp terminou mesmo virando uma ferramenta de cuidado, inclusive já regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, o que significa que há permissão para isso acontecer. Mas o primeiro ponto é: manter o atendimento pré-natal, priorizando as consultas no primeiro e no terceiro trimestres. No segundo trimestre as consultas podem ser mais espaçadas, os exames podem ser mais espaçados para que essa gestante realmente fique em casa, para que ela realmente cumpra a única medida efetivamente comprovada (até o presente) de prevenção da contaminação, que é o isolamento social, e que para esse momento de mais distanciamento do serviço de saúde, do consultório médico, essas ferramentas de atendimento à distância, como a telemedicina, o WhatsApp, as consultas virtuais, possam ser utilizadas. Mas o pré-natal não deve ser suspenso. Não deve ser descontinuado por conta da pandemia. 

Nesse último trimestre, quando vai chegando próximo ao parto, imagino que as grávidas fiquem com receio de ir ao hospital, de serem infectadas, ou (de isso acontecer com) o bebê ao nascer, como já vimos casos. Então qual é o cuidado nesse momento?

As gestantes devem realmente redobrar os cuidados ao sair. O uso da máscara é essencial em todos esses ambientes. Apesar de ser uma virose de transmissão respiratória, o mundo todo já provou que a principal fonte de contaminação está nas nossas mãos. Então todas as vezes que for realmente necessário sair de casa para consulta médica, realização de exame, numa situação em que for indispensável essa saída, o cuidado com a lavagem das mãos, com a proteção dos olhos, da mucosa do nariz, da mucosa da boca, precisa ser permanente. No terceiro trimestre as saídas vão ser mais frequentes e a necessidade desses cuidados também. Em relação ao parto, a gente tem tido o cuidado de orientar os serviços de saúde que os partos das gestantes sintomáticas precisam acontecer em ambientes diferentes. Então é muito importante que as gestantes prestem atenção se os serviços que prestam assistência ao parto se eles organizaram esses fluxos. Isso é uma questão de segurança do paciente. É uma questão de necessidade mesmo agora. Então as maternidades, os serviços que atendem a mulher no final da gestação no Rio Grande do Norte, pelo menos, eles foram orientados – a própria secretaria de Estado da Saúde Pública, lançou um documento do qual a gente teve a grata satisfação de também participar – orientando a organização desses fluxos, (orientando) que a partir da porta de entrada desses serviços a triagem já aconteça das gestantes que têm sintomas, ou que apresentam febre, e que a partir daí, todo o caminho de cuidado nos serviços seja um caminho diferente. A própria sala de parto, a gente tem orientado que seja uma sala de parto especificamente separada para as gestantes que apresentam sintomas. Mesmo que aquela gestante, naquele momento, ainda não tenha sido testada ou a gente ainda não tenha obtido a confirmação, mas que o serviço se prepare para o atendimento da gestante sintomática num outro caminho dentro da instituição para evitar contaminação no momento do parto.

A gestante deve fazer a sorologia mesmo que não tenha sintomas? Essa informação é importante para a gestante?

Se ela não tem sintomas a indicação da sorologia estaria mais relacionada com a  exposição (ao risco da doença). Lógico que dependendo do serviço em que essa gestante está, do acesso que ela tem à testagem, isso pode ser adaptado para a realidade de cada situação. Mas a testagem para a Covid-19 não está fazendo parte da rotina dos exames de pré-natal. Então do jeito que a mulher faz exame para HIV, para sífilis, para hepatite, ela não está fazendo para Covid-19 de forma indiscriminada. A gente está testando nas situações específicas de exposição e avaliando caso a caso. 

É melhor pegar Covid no início ou no final da gravidez?

O melhor é não pegar Covid. Mas essa pergunta é super importante. Porque nós ainda não temos dados suficientes da exposição do primeiro trimestre da gestação à Covid-19. A gente ainda não sabe responder, por exemplo, se a Covid é capaz de causar malformações como a Zika causou, como a toxoplasmose causa, como a rubéola causa, como a sífilis causa. Essa resposta a gente ainda não tem. Mas tem um dado novo. Até a última semana do mês de maio o mundo ainda não tinha a comprovação da passagem do novo coronavírus pela barreira placentária. A gente tinha casos na China, a gente tinha casos na Itália, mas esses casos não comprovavam a passagem do vírus através da placenta alcançando o neném. E aí infelizmente isso mudou. Uma publicação francesa, da última semana de maio, na revista Nature, provavelmente documenta o primeiro caso de transmissão vertical da Covid-19 da mãe para o bebê. Era uma mulher na primeira gestação, uma mulher de 23 anos, que pariu antes do tempo, um bebê de 35 semanas, e antes do bebê nascer, foi colhida uma amostra de líquido amniótico. Nessa amostra o bebê não teve contato com o meio externo, não tinha tido contato com a mãe ainda, quer dizer, ele não tinha se contaminado no ambiente e foi possível identificar o RNA desse vírus tanto no líquido amniótico como no sangue do cordão e na placenta. Então esse provavelmente é o primeiro caso. A gente chama isso de transmissão vertical. É o primeiro caso provavelmente documentado e isso abre uma outra janela. Então se a gente sabe agora que o vírus pode passar da mãe para o bebê uma outra gama de possibilidades se apresenta, da possibilidade de causar algum tipo de malformação ou outro problema. Os bebês recém-nascidos que se contaminaram, a maioria deles teve os sintomas de certa forma mais comuns da doença e a maioria desses bebês saiu bem. Esse bebê mesmo da transmissão vertical teve alta bem. Mas o primeiro trimestre da gestação é sempre o período da gestação que mais nos preocupa, porque é o período que o neném está se formando, que todos os órgãos estão sendo construídos, e que os agentes externos de uma forma geral podem atrapalhar essa organogênese e essa formação do neném. Então infelizmente acho que o primeiro trimestre ainda é o mais preocupante para a gestante, embora, pode parecer curioso, mas para a saúde da mulher, parece que o período depois do parto, que nós chamamos de puerpério, os 42 dias depois do parto, tem sido o período onde as gestantes mais têm apresentado complicações da Covid-19. E isso chama muito a nossa atenção. A maioria das gestantes, das mulheres, das mortes maternas que aconteceram em função da Covid-19 aconteceu no puerpério e isso é um alerta muito importante para todos nós, cuidadores da saúde e para todos nós pacientes e cidadãos. Então o período depois do parto merece uma atenção muito especial por parte das famílias, das pessoas que cuidam das gestantes, da própria gestante com relação ao cuidado e de quem cuida dela, dos profissionais de saúde. 

É para usar face shield na maternidade?

A face shield é uma proteção mais específica para o profissional de saúde, para a pessoa exposta aos aerossóis. Então a face shield sozinha não protege. Ela precisa ser utilizada junto com a máscara (cirúrgica), junto com os óculos e junto com o gorro, e na maternidade em si eu tenho a impressão de que a máscara (de tecido) é suficiente. Eu acho que do ponto de vista do contato com o neném, acho que até pelo conforto da gestante, parece paradoxal, mas um equipamento de proteção individual mal utilizado pode trazer tanto risco quanto não utilizá-lo. Então a face shield é individual, precisa de uma higienização específica após cada uso e uma coisa que nos preocupa quando a gente usa um equipamento de proteção individual assim é a sensação de segurança que muita vezes pode trazer para quem está usando. ‘Ah eu tô com face shield então eu posso ir para a rua, eu tô com face shield eu posso conversar sem máscara…eu posso tirar a face shield com a mão (tocando a superfície) e depois colocar a mão no nariz ou na boca’. O que a gente tem orientado é o uso da máscara (de tecido) como proteção na maternidade, no parto e na amamentação, por exemplo.

Muitas pessoas estão usando a Ivermectina…Você recomendaria a gestante a tomar?

Nós nunca estudamos essa droga em grávidas. A gente só tem estudos in vitro, estudos feitos ou com cultura de células ou com espécies animais, mas ela nunca foi testada para uso na gravidez nem em doses maiores. Então naturalmente, historicamente, nós não utilizávamos e não utilizamos a ivermectina na gravidez, principalmente no primeiro trimestre. Lembrar que ela é uma droga que é tóxica para o fígado. E é uma droga que pode atravessar a barreira placentária, então ela pode ser tóxica para o fígado da mãe e tóxica para o fígado do bebê. Então a gente tem todo o cuidado de esclarecer que no momento a gente não tem segurança o suficiente para recomendar o uso da ivermectina na gravidez. O uso também pode trazer essa sensação de segurança, de ‘eu posso fazer porque estou tomando ivermectina’ e isso preocupa e merece o alerta. De tudo o que a gente já estudou e já provou, são essas medidas gerais, mais simples como lavagem de mão, evitar o contato, a etiqueta da tosse, a etiqueta do espirro, a proteção realmente da contaminação em relação a outras pessoas que têm se mostrado mais efetivas. Espero que muito em breve a gente tenha uma alternativa que traga essa segurança verdadeira para todos nós. 

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VEJA TAMBÉM

O alerta do diretor-geral do ISD quanto aos riscos da automedicação com Ivermectina na gravidez foi destaque recentemente nas versões impressa e online da Tribuna do Norte e em reportagens do RN TV 2ª edição e do Bom Dia RN, da InterTV Cabugi (a partir de 13 minutos e 34 na edição do RN TV de 11 de junho. Clique aqui para ver).

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Uma grávida pegando Covid seria fatal para o bebê?

A gente ainda não tem essa informação se ela pode ser fatal para o bebê ou não. Essa é uma coisa que a gente ainda tem estudado e a gente ainda busca essa resposta.  

Quais os riscos para essa grávida que é contaminada pela Covid? 

Em relação à grávida com Covid, uma coisa que tem nos preocupado muito é que parece que esse vírus tem um efeito muito especial no sistema da coagulação do sangue. Nós chamamos esse sistema de hemostasia. A gestante já tem o sistema da coagulação do sangue desviado para o pró-coagulante. Isso é um mecanismo de proteção para evitar que a grávida sangrasse muito no parto, para evitar que ela morresse de hemorragia. A natureza fez isso com todos os mamíferos. Todas as fêmeas de mamífero quando engravidam o sistema de coagulação do sangue fica mais facilmente coagulado. E a gente tem percebido que a gestante com Covid tem tido mais complicação trombótica do que a população geral. Então um cuidado que a gente tem tido é alertar para esses sinais, é classificar essas gestantes quanto ao risco de fenômenos tromboembólicos como por exemplo em relação ao índice de massa corpórea, aquele índice que mede a relação de peso com a altura, a presença de varizes, a presença de antecedentes de fenômenos trombóticos, a presença de história familiar de doenças da coagulação do sangue, história pessoal de trombofilia. Então nessas gestantes a gente tem tido um cuidado muito especial com a coagulação do sangue, inclusive em algumas situações utilizando medicações profiláticas, preventivas para evitar que esses fenômenos aconteçam. Outra coisa importante é a atenção que essa gestante tem que ter com esses sintomas que podem confundir com sintomas da gravidez. Na gestação especificamente, a falta de ar, a tosse, o mal estar, a febre, demandam realmente atenção em saúde então é importante que nessas situações de verdade ela procure o serviço de saúde para ser avaliada, para que a gente não subestime a doença, para a gente não subestime os riscos.

É recomendado o parto precoce em mulheres diagnosticadas com Covid? 

A via de parto e o tempo do parto são situações que vão depender muito do quadro clínico da gestante. O parto precoce vai estar indicado quando (a doença) comprometer a continuidade da gestação, comprometer a saúde da gestante ou colocar em risco a sobrevivência do bebê. Então em algumas situações o quadro materno é tão grave que a gente precisa interromper a gravidez para poder garantir uma melhor assistência à gestante. Então nesta situação o parto precoce está indicado. Ou por conta das principais complicações da Covid em relação  ao bebê estarem relacionadas à falta de oxigenação do sangue por conta do trabalho da placenta. Nessas situações a gente indicaria o parto (precoce) pela saúde do bebê. Mas indicar a interrupção prematura da gestação pelo simples fato de estar com Covid não é uma coisa que garanta a segurança nem para a mãe nem para o bebê. 

Pós-parto – Quais são os cuidados para essa mãe seguir? Tem que usar máscara? seguir todo aquele protocolo de higienização de mãos?

Tem que usar máscara, tem que lavar as mãos todas as vezes que for tocar o neném, que for trocar o neném, que for amamentar o neném. É muito importante que isso seja assumido por essas gestantes como um hábito. Esses cuidados precisam realmente de muita atenção. A ajuda de alguém são para a amamentação também é importante. O que ainda é controverso – há pessoas que orientam, outras pessoas não – é a questão da higienização das mamas. Não é um consenso absoluto. Historicamente a gente não precisava de higienização das mamaas para amamentação. No contexto da pandemia essas opiniões são divergentes. Então a gente ainda pode ter novos capítulos dessa história. De uma forma geral, alguns serviços têm orientado a higienização das mamas antes da amamentação. Mas eu repito que isso não é consensual e a gente ainda não tem evidências fortes para recomendar isso como uma certeza. 

Existem exames que podem identificar o risco de trombose perto do parto ou riscos ao bebê?

Existem exames de sangue que nos ajudam em relação a isso (a identificar o risco de trombose) e podem ser feitos. Em relação às complicações à saúde do bebê, ao mau funcionamento da placenta, e à pouca oxigenação do neném, existe um exame chamado perfil hemodinâmico fetal, que a gente faz com ultrassonografia, com uma outra ferramenta chamada doppler. É uma outra ferramenta da ultrassonografia que muito cedo pode suspeitar dos bebês que têm mais risco para terem queda da oxigenação do sangue pelo mau funcionamento da placenta. 

Paciente gestante diagnosticada com Covid..seria interessante aumentar a realização do número de ultrassonografias para monitorar essa gestação? 

A gente tem feito isso principalmente no final da gravidez. É óbvio que isso vai depender muito do acesso dessa gestante, da realidade onde ela está, de quais ferramentas para avaliação da vitalidade fetal estão disponíveis no contexto onde ela está inserida. Mas a gente tem sim vigiado, de acordo com a realidade de cada serviço e de cada contexto social, a gente tem vigiado muito mais as gestantes nesse final de gestação com Covid. 

Eu imagino doutor, como é sua rotina. De um lado tem essas gestantes que têm toda essa assistência e do outro tem aquelas que não tem. Vendo lá pelo Instituto Santos Dumont e todo aquele levantamento que vocês fizeram com relação à mortalidade materna associada à Covid. são realidades muito diferentes, não é? 

São. Isso é uma coisa que de certa forma a Covid-19 está trazendo à tona. O nosso país vive um paradoxo muito grande. A maior parte das nossas mulheres tem neném nos hospitais, são atendidas por médicos e enfermeiras, mas o país ainda tem números de mulheres que morrem em função de complicações da gravidez, do parto e do puerpério muito altos, muito acima do que a Organização Mundial da Saúde preconiza e muito acima do aceitável para essa realidade, para se parir em hospital. Então isso na verdade, nas entrelinhas, o que se lê é que existe uma questão muito relacionada à qualidade dessa assistência e do acesso dessas mulheres a essa assistência. Nesse levantamento que você menciona, não são dados oficiais, mas nós mapeamos junto com nossa assessoria de comunicação todas as notícias de mortes de gestantes, ou nesse período da gravidez do parto e do puerpério veiculadas pela mídia. Porque historicamente essas mulheres sempre viraram estatística antes de virar notícia. Muitas viraram estatística e nunca viraram notícia. E esse momento que nós estamos vivendo da Covid-19 curiosamente fez o inverso. Em dois meses de mídia no Brasil e no mundo nós tivemos mais notícias sobre morte materna veiculadas na mídia do que a gente teve em uma década. E infelizmente a maioria dessas notícias são relacionadas ao nosso país. Então 51,8% dessas notícias eram de mulheres brasileiras. E países que tiveram um  número total de mortes pela Covid maior do que o nosso não tiveram essa mesma experiência em função da gravidez, do parto e do puerpério. Então infelizmente o que está acontecendo é que a Covid está colocando luz sobre um problema que é histórico do nosso país, que precisa ser enfrentado por cada um de nós porque de verdade a gente não tem sido garantidor do direito à maternidade segura.