¿En qué deben guiarse las mujeres embarazadas durante esta pandemia, para superar esta fase, llegar el momento del parto y todo esté bien?

El primer punto que hay que destacar es que todavía vivimos en un período en el que hay muchas más preguntas sobre esta correlación entre Covid-19 y el embarazo que respuestas concretas. Entonces, mucho de lo que hemos adoptado como conducta y orientación tiene que ver con nuestra experiencia previa con otros virus de transmisión respiratoria, como el H1N1, y experiencias con otras infecciones que podrían transmitirse de madre a bebé, como el caso del virus Zika. infección. En la crisis del Covid-19 aún quedan muchas preguntas sin respuesta. Al comienzo de la pandemia, considerando las experiencias de otros países que ya habían vivido la pandemia antes que Brasil, Las mujeres embarazadas fueron inicialmente clasificadas como no pertenecientes a un grupo de mayor riesgo. Y, mirando por el espejo retrovisor, nos damos cuenta de que en cierto modo esto traía consigo un riesgo adicional. No es que las mujeres embarazadas deban entrar en pánico porque están embarazadas y estamos viviendo una pandemia, la idea es no asustarlas. Eso es todo lo que no necesitan. Sin embargo, como el embarazo cambia muchas cosas en el cuerpo de la mujer, incluido el sistema inmunológico, es necesario que las mujeres embarazadas sean entendidas como un grupo que merece una atención especial y que merece más cuidados durante el embarazo. Otra cosa que creo importante destacar es que muchos síntomas propios del embarazo son capaces de confundir a la mujer embarazada en relación con otras enfermedades. Y el Covid-19 no es diferente. Entonces, las mujeres embarazadas pueden experimentar más cansancio, cierta dificultad para respirar, tos, el tema del reflujo gastroesofágico durante el embarazo, que es muy común y causa tos, ronquera y esto muchas veces deja a la mujer insegura sobre si es o no la manifestación de una enfermedad que es tan aterrador. Así que un primer punto a destacar es: sabemos menos de lo que nos gustaría y debido a la especial fragilidad del embarazo, a esta condición especial de estar embarazada, necesitamos ser vistos como un grupo que Merece un cuidado muy especial. 

¿Cuáles son las principales precauciones en este momento a la hora de acudir a control prenatal, otra cita o si la mujer necesita salir a hacer algo más?

Es fundamental resaltar que el cuidado prenatal, incluso para las mujeres embarazadas que no presentan otras complicaciones, que es lo que llamamos control prenatal de riesgo habitual, debe ser visto como un servicio esencial. Y hay que continuar. No debemos suspender la atención prenatal, ni evitar las consultas prenatales por la pandemia. Obviamente esto se puede adaptar. Por eso durante este periodo hemos recomendado que el primer trimestre del embarazo, hasta las 14 semanas, y el último trimestre del embarazo, a partir de las 28 semanas, sean los momentos prioritarios para las consultas presenciales, donde es muy importante que la la mujer embarazada está realmente en el consultorio del médico, para que la examinen, para que la atiendan y para que esa atención se realice personalmente. En pleno embarazo, en el segundo trimestre, que es un periodo que suele ser más tranquilo, podemos recurrir a recursos como la telemedicina. Hoy, por ejemplo, WhatsApp terminó convirtiéndose en una herramienta de atención, incluso regulada por el Consejo Federal de Medicina, lo que significa que hay permiso para que esto suceda. Pero el primer punto es: mantener la atención prenatal, priorizando las consultas en el primer y tercer trimestre. En el segundo trimestre, se pueden espaciar más las citas, se pueden espaciar más los exámenes para que esta mujer embarazada realmente se quede en casa, para que cumpla realmente con la única medida eficaz (hasta la fecha) para prevenir la contaminación, que es la social. aislamiento, y que para este momento de mayor distanciamiento del servicio de salud, del consultorio médico, se pueden utilizar estas herramientas de atención remota, como la telemedicina, WhatsApp, consultas virtuales. Pero no se debe suspender la atención prenatal. No debería suspenderse debido a la pandemia. 

En este último trimestre, a medida que se acerca el parto, imagino que las mujeres embarazadas tienen miedo de ir al hospital, de contagiarse, o (de que esto le pase) al bebé cuando nazca, como ya hemos visto casos. Entonces, ¿cuál es el cuidado en este momento?

Las mujeres embarazadas deberían tener mucho cuidado al salir. El uso de mascarilla es fundamental en todos estos entornos. A pesar de ser un virus de transmisión respiratoria, el mundo entero ya ha demostrado que la principal fuente de contaminación está en nuestras manos. Así, cada vez que sea realmente necesario salir de casa para una cita médica, para un reconocimiento, en una situación en la que esta salida sea imprescindible, tenga cuidado de lavarse las manos, proteger los ojos, las mucosas de la nariz, las mucosas membrana de la boca, debe ser permanente. En el tercer trimestre los viajes serán más frecuentes y también la necesidad de estos cuidados. En relación con el parto, hemos tenido cuidado de advertir a los servicios de salud que los partos de mujeres embarazadas sintomáticas deben tener lugar en entornos diferentes. Por tanto, es muy importante que las mujeres embarazadas presten atención a si los servicios que brindan asistencia en el parto han organizado estos flujos. Este es un problema de seguridad del paciente. Es una cuestión de necesidad incluso ahora. Así las maternidades, los servicios que atienden a las mujeres al final del embarazo en Rio Grande do Norte, al menos, fueron orientados - la propia Secretaría de Salud Pública del Estado difundió un documento en el que tuvimos el placer de participar también - orientando el organización de estos flujos, (orientando) que desde el punto de entrada de estos servicios, ya se realice el tamizaje de las mujeres embarazadas que presenten síntomas, o que tengan fiebre, y que a partir de ahí, todo el recorrido de atención en los servicios sea un camino diferente. La propia sala de partos, hemos aconsejado que sea una sala de partos específicamente separada para mujeres embarazadas que presenten síntomas. Incluso si esa gestante, en ese momento, aún no ha sido examinada o aún no hemos obtenido la confirmación, el servicio debe prepararse para atender de otra manera a la gestante sintomática dentro de la institución para evitar la contaminación en el momento del parto.

¿Una mujer embarazada debe someterse a serología aunque no presente síntomas? ¿Es esta información importante para las mujeres embarazadas?

Si no presenta síntomas, la indicación de serología estaría más relacionada con la exposición (con el riesgo de padecer la enfermedad). Por supuesto, dependiendo del servicio en el que se encuentre esta embarazada, el acceso que tenga a las pruebas, esto se puede adaptar a la realidad de cada situación. Pero las pruebas de Covid-19 no forman parte de la rutina de los exámenes prenatales. Entonces, de la forma en que las mujeres se hacen las pruebas del VIH, la sífilis y la hepatitis, no se les hace la prueba del Covid-19 de forma indiscriminada. Estamos probando en situaciones de exposición concretas y evaluando caso por caso. 

¿Es mejor contagiarse de Covid al principio o al final del embarazo?

Lo mejor es no contagiarse de Covid. Pero esta pregunta es súper importante. Porque todavía no tenemos datos suficientes sobre la exposición al Covid-19 en el primer trimestre del embarazo. Todavía no sabemos responder, por ejemplo, si el Covid es capaz de causar malformaciones como lo hizo el Zika, como causa la toxoplasmosis, como causa la rubéola, como causa la sífilis. Aún no tenemos esa respuesta. Pero hay nueva información. Hasta la última semana de mayo, el mundo todavía no tenía pruebas de que el nuevo coronavirus hubiera traspasado la barrera placentaria. Tuvimos casos en China, tuvimos casos en Italia, pero estos casos no demostraron que el virus atravesó la placenta y llegó al bebé. Y luego, lamentablemente, eso cambió. Una publicación francesa, de la última semana de mayo, en la revista Nature, documenta probablemente el primer caso de transmisión vertical de Covid-19 de madre a bebé. Se trató de una mujer en su primer embarazo, una mujer de 23 años, que dio a luz prematuramente a un bebé de 35 semanas, y antes de que naciera el bebé se le tomó una muestra de líquido amniótico. En esta muestra el bebé no tuvo contacto con el ambiente externo, aún no había tenido contacto con su madre, es decir, no se había contaminado en el ambiente y se pudo identificar el ARN de este virus tanto en el amniótico líquido, en la sangre del cordón umbilical y en la placenta. Entonces este es probablemente el primer caso. A esto lo llamamos transmisión vertical. Probablemente sea el primer caso documentado y esto abre otra ventana. Entonces si ahora sabemos que el virus puede pasar de madre a bebé, surge otro abanico de posibilidades, desde la posibilidad de provocar algún tipo de malformación u otro problema. La mayoría de los recién nacidos que se infectaron tenían los síntomas algo más comunes de la enfermedad y la mayoría de estos bebés salieron bien. Este bebé con transmisión vertical fue dado de alta bien. Pero el primer trimestre del embarazo es siempre el período del embarazo que más nos preocupa, porque es el período en el que el bebé se está formando, en el que se construyen todos los órganos y en el que los agentes externos en general pueden alterar esta organogénesis y esta formación de el bebe. Así que lamentablemente creo El primer trimestre sigue siendo el más preocupante para la mujer embarazada, aunque pueda parecer curioso, pero para la salud de la mujer, parece que el periodo posterior al parto, que llamamos puerperio, los 42 días después del nacimiento, ha sido el periodo en el que las mujeres embarazadas son los que más han experimentado complicaciones por el Covid-19. Y eso realmente nos llama la atención. La mayoría de las gestantes, mujeres y muertes maternas que ocurrieron a causa del Covid-19 ocurrieron durante el posparto y esta es una advertencia muy importante para todos nosotros, los prestadores de servicios de salud y para todos los pacientes y ciudadanos. Por eso el período posterior al nacimiento merece una atención muy especial por parte de las familias, de las personas que cuidan a la mujer embarazada, de la propia mujer embarazada en relación con los cuidados y de quienes la cuidan, los profesionales de la salud. 

¿Es necesario el uso de protector facial en la sala de maternidad?

La pantalla facial es una protección más específica para profesionales sanitarios, para personas expuestas a aerosoles. Por lo tanto, el protector facial por sí solo no protege. Hay que usarla junto con la mascarilla (quirúrgica), con las gafas y con el gorro, y en la propia maternidad tengo la impresión de que la mascarilla (de tela) es suficiente. Creo que desde el punto de vista del contacto con el bebé, creo que incluso para la comodidad de la mujer embarazada, parece paradójico, pero un equipo de protección personal mal utilizado puede traer tanto riesgo como no usarlo. Entonces la pantalla facial es individual, necesita una limpieza específica después de cada uso y una cosa que nos preocupa cuando utilizamos equipos de protección personal como este es la sensación de seguridad que muchas veces puede aportar a quienes lo utilizan. 'Ah, estoy usando un protector facial para poder salir, estoy usando un protector facial, puedo hablar sin máscara... Puedo quitar el protector facial con mi mano (tocando la superficie) y luego poner mi mano en mi nariz o boca '. Lo que hemos aconsejado es el uso de mascarilla (de tela) como protección en maternidad, parto y lactancia, por ejemplo.

Mucha gente está usando Ivermectina… ¿Se la recomendaría a mujeres embarazadas?

Nunca hemos estudiado este fármaco en mujeres embarazadas. Sólo tenemos estudios in vitro, estudios realizados ya sea con cultivos celulares o con especies animales, pero nunca se ha probado su uso en el embarazo o en dosis superiores. Entonces, naturalmente, históricamente no usamos ni usamos ivermectina durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Recuerda que es un fármaco tóxico para el hígado. Y es un fármaco que puede atravesar la barrera placentaria, por lo que puede ser tóxico para el hígado de la madre y tóxico para el hígado del bebé. Por eso tenemos mucho cuidado en aclarar que por el momento no tenemos la confianza suficiente para recomendar el uso de ivermectina durante el embarazo. Usarlo también puede traer esa sensación de seguridad, de 'puedo hacerlo porque estoy tomando ivermectina' y esto es preocupante y merece una advertencia. De todo lo que hemos estudiado y probado, estas son medidas generales y más simples, como lavarse las manos, evitar el contacto, etiqueta al toser, etiqueta al estornudar, proteger verdaderamente a otras personas que están contaminadas de la contaminación. Espero que muy pronto tengamos una alternativa que nos brinde verdadera seguridad a todos. 

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VER TAMBIÉN

Recientemente se destacó la advertencia del director general del ISD sobre los riesgos de la automedicación con Ivermectina durante el embarazo en las versiones impresa y online de Tribuna do Norte y en informes de RN TV 2ª edición y Bom Dia RN, de InterTV Cabugi (de 13 minutos y 34 en la edición de RN TV del 11 de junio. Haga clic aquí para ver).

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¿Una mujer embarazada que contrajera Covid sería fatal para el bebé?

Aún no tenemos esta información de si puede ser mortal para el bebé o no. Esto es algo que todavía hemos estudiado y todavía estamos buscando esta respuesta.  

¿Cuáles son los riesgos para esta mujer embarazada que se contagia de Covid? 

Respecto a las mujeres embarazadas con Covid, una cosa que nos ha preocupado mucho es que parece que este virus tiene un efecto muy especial en el sistema de coagulación sanguínea. A este sistema lo llamamos hemostasia. La mujer embarazada ya tiene el sistema de coagulación sanguínea desviado hacia el procoagulante. Este es un mecanismo de protección para evitar que la mujer embarazada sangre demasiado durante el parto, para evitar que muera por sangrado. La naturaleza hizo esto con todos los mamíferos. Cuando todas las hembras de mamíferos quedan embarazadas, el sistema de coagulación de la sangre se coagula más fácilmente. Y hemos notado que las mujeres embarazadas con Covid han tenido más complicaciones trombóticas que la población general. Entonces, una cosa en la que hemos tenido cuidado es en alertar sobre estos signos, clasificando a estas mujeres embarazadas según el riesgo de sufrir fenómenos tromboembólicos, por ejemplo en relación al índice de masa corporal, el índice que mide la relación entre el peso y la talla, la presencia de venas varicosas, la presencia de antecedentes de fenómenos trombóticos, la presencia de antecedentes familiares de enfermedades de la coagulación sanguínea, antecedentes personales de trombofilia. Por eso en estas mujeres embarazadas hemos tenido un cuidado muy especial con la coagulación sanguínea, incluso en algunas situaciones utilizando medicamentos profilácticos y preventivos para evitar que estos fenómenos ocurran. Otra cosa importante es la atención que deben prestar las mujeres embarazadas a estos síntomas que pueden confundirse con los síntomas del embarazo. Durante el embarazo específicamente la dificultad para respirar, tos, malestar, fiebre, realmente demandan atención médica, por lo que es importante que en estas situaciones reales acuda al servicio de salud para ser evaluada, para no subestimar la enfermedad. No subestimes los riesgos.

¿Se recomienda el parto prematuro para mujeres diagnosticadas con Covid? 

El modo de parto y el momento del parto son situaciones que dependerán mucho del estado clínico de la gestante. El parto prematuro estará indicado cuando (la enfermedad) comprometa la continuidad del embarazo, comprometa la salud de la gestante o ponga en riesgo la supervivencia del bebé. Entonces, en algunas situaciones, la condición materna es tan grave que necesitamos interrumpir el embarazo para garantizar una mejor atención a la mujer embarazada. Entonces, en esta situación, está indicado el parto prematuro. O porque las principales complicaciones del Covid en relación al bebé están relacionadas con la falta de oxigenación de la sangre por el trabajo de la placenta. En estas situaciones, recomendaríamos el parto (temprano) por la salud del bebé. Pero indicar la interrupción prematura del embarazo simplemente por tener Covid no es algo que garantice seguridad ni para la madre ni para el bebé. 

Postparto – ¿Qué cuidados debe seguir esta madre? ¿Tengo que usar mascarilla? ¿Seguir todo ese protocolo de higiene de manos?

Hay que usar mascarilla, hay que lavarse las manos cada vez que tocas al bebé, lo cambias, lo amamantas. Es muy importante que esto sea asumido por estas embarazadas como un hábito. Estas precauciones realmente necesitan mucha atención. También es importante la ayuda de alguien que esté sano con la lactancia. Lo que sigue siendo controvertido (algunos lo aconsejan, otros no) es la cuestión de la higiene mamaria. No es un consenso absoluto. Históricamente, no necesitábamos limpiarnos los senos para amamantar. En el contexto de la pandemia, estas opiniones difieren. Así que todavía podemos tener nuevos capítulos de esta historia. En general, algunos servicios han aconsejado la higiene mamaria antes de amamantar. Pero repito que esto no es consensuado y todavía no tenemos evidencia sólida para recomendarlo como una certeza. 

¿Existen pruebas que puedan identificar el riesgo de trombosis cerca del nacimiento o riesgos para el bebé?

Hay análisis de sangre que nos ayudan con esto (para identificar el riesgo de trombosis) y se pueden hacer. Respecto a las complicaciones a la salud del bebé, mal funcionamiento de la placenta y mala oxigenación del bebé, existe un examen llamado perfil hemodinámico fetal, que realizamos mediante ultrasonido, con otra herramienta llamada doppler. Es otra herramienta de ultrasonido que puede sospechar muy tempranamente que los bebés tienen mayor riesgo de tener una caída en la oxigenación de la sangre debido al mal funcionamiento de la placenta. 

Paciente embarazada diagnosticada con Covid.. ¿sería interesante aumentar el número de ecografías para controlar este embarazo? 

Hemos estado haciendo esto principalmente al final del embarazo. Obviamente, esto dependerá mucho del acceso de esta gestante, de la realidad en la que se encuentra y de qué herramientas de evaluación de la vitalidad fetal están disponibles en el contexto donde se inserta. Pero hemos ido monitoreando, según la realidad de cada servicio y de cada contexto social, hemos estado monitoreando mucho más a las mujeres embarazadas al final de su embarazo con Covid. 

Me imagino, doctor, cómo será su rutina. Por un lado están las mujeres embarazadas que tienen toda esta ayuda y por el otro están las que no. Lo veo a través del Instituto Santos Dumont y de toda esa investigación que usted hizo sobre la mortalidad materna asociada al Covid. Son realidades muy diferentes ¿no? 

Ellos son. Esto es algo que el Covid-19 está sacando a la luz de alguna manera. Nuestro país está viviendo una paradoja muy grande. La mayoría de nuestras mujeres tienen bebés en hospitales, son atendidos por médicos y enfermeras, pero el país todavía tiene cifras muy elevadas de mujeres que mueren por complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio, muy superiores a las de la Organización Mundial de la Salud. Sanidad recomienda, y muy por encima de lo aceptable para esta realidad, dar a luz en un hospital. Entonces, de hecho, entre líneas, lo que leemos es que hay una cuestión estrechamente relacionada con la calidad de esta asistencia y el acceso de estas mujeres a esta asistencia. En esta encuesta que mencionas, no son datos oficiales, pero junto con nuestro departamento de comunicación mapeamos todas las noticias sobre muertes de mujeres embarazadas, o durante este periodo de embarazo, parto y posparto reportadas por los medios de comunicación. Porque históricamente estas mujeres siempre se han convertido en estadística antes de convertirse en noticia. Muchos se convirtieron en estadísticas y nunca aparecieron en las noticias. Y este momento que estamos viviendo con el Covid-19 curiosamente ha hecho todo lo contrario. En dos meses de cobertura mediática en Brasil y en todo el mundo, tuvimos más noticias sobre muertes maternas publicadas en los medios que en una década. Y lamentablemente la mayoría de estas noticias están relacionadas con nuestro país. Entonces, 51.8% de estas noticias fueron de mujeres brasileñas. Y los países que tuvieron un número total de muertes por Covid mayor que el nuestro no tuvieron esta misma experiencia debido al embarazo, el parto y el posparto. Entonces, lamentablemente lo que está pasando es que el Covid está sacando a la luz un problema que es histórico en nuestro país, que debemos afrontar cada una de nosotras porque realmente no hemos sido garantes del derecho a la maternidad segura.